Formulaire de préinscription

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ATTENTION : Votre inscription ne sera validée qu'après réception par voie postale sous 5 jours ouvrés de l'ensemble des éléments suivants :

un bulletin d'inscription rempli. Vous pouvez également imprimer ce formulaire après l'avoir complété. N'oubliez pas de le signer.
le règlement des arrhes (100 €) ou le montant total de l'activité.

Envoyez votre bulletin et votre réglement à : La Ligue - BP 728 - 26007 VALENCE CEDEX - FRANCE
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Le participant :

Sexe :	M F *
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Prénom :	*
Date de naissance :	* (jour/mois/année)

Responsable légal (pour les mineurs)

Statut :	Père Mère Tuteur *
Civilité :	M Mme Mlle M Mme *
Nom :	*
Prénom :	*
No :
Voie :	*
Complément d'adresse :
Code postal :	*
Ville :	*
Pays :
Email :	*
Tél. domicile :	*
Tél. bureau :
Portable :

Activité

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Lieu :	*
Du :	* au : * (jour/mois/année)

Informations complémentaires

Si vous désirez arriver ou partir à une date particulière, merci de bien vouloir l'indiquer ci-dessous :

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Départ le	à

Commentaires :

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Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi 'Informatique et Libertés')

Responsabilités Le responsable légal :
J'autorise mon enfant :

à recevoir les soins d'urgence.
à être transporté dans les véhicules du camp en cas de nécessité.

Assurance

Toutes les associations sont assurées en responsabilité civile pour les dommages corporels et matériels en cas de faute de l'association. Mais ceci ne couvre pas toutes les éventualités. Nous vous conseillons de contracter une assurance individuelle accident complémentaire par exemple extra-scolaire.

Paiement

Je règle le montant de mon activité :
en joignant un chèque bancaire libellé à l'ordre de : La Ligue
par carte bancaire : N° : Date d'expiration (MM/AA) :

Pour des raisons de sécurité, votre numéro de carte n'apparaîtra pas dans le mail reçu par la Ligue.

Le participant (à partir de 14 ans)

Je m'engage à respecter les règles de vie commune du camp.

Date :

Signature :

Le responsable légal

Date :

Signature :

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